Home

 

DE OPVOLGING VAN DIABETES TYPE 2 PATIËNTEN


MET BEHULP VAN EEN


ELEKTRONISCH OPVOLGPROGRAMMA





HAIO : An Croonenborghs

Promotor : Jan Van Damme

Praktijkopleider : Paul Jutten

 

 



SAMENVATTING

 

 

 

In deze Master Na Master scriptie wordt er gekeken of er via het EMD gezorgd kan worden voor een opvolging van de diabetes type 2 patiënten.  Alle type 2 diabetici werden uitgeselecteerd uit het patiëntenbestand en na selectie bleef er een lijst van 60 patiënten over waarvan een registratie gebeurde.  Van deze patiënten werd het HbA1c, de bloeddruk, de lipidenwaarden en het voetonderzoek geregistreerd.

 

In de literatuur werd nagekeken hoe de opvolging van diabetespatiënten volgens de consensus gebeurt met vooral aandacht voor de bovengenoemde 4 punten.  Om de opvolging te koppelen aan het EMD werd er gebruik gemaakt van het e-kompas Diabetes van Pfizer.

 

De 60 patiënten werden allen ingevoerd in het programma.

Na het opvolgprogramma een zestal maanden toegepast te hebben in de praktijk, werd het gebruik ervan geëvalueerd.




INLEIDING

EN

VERANTWOORDING THEMAKEUZE



In onze welvaartsmaatschappij vormt diabetes een toenemend gezondheidsprobleem en is dus in de huisartsenpraktijk een steeds vaker gestelde diagnose.

 

Een goede opvolging van deze patiëntengroep is dus een vereiste.  Diabetes kan immers aanleiding geven tot blindheid (de helft van de blinden zijn dit ten gevolge van diabetes), amputatie, nierinsufficiëntie (meer dan de helft van de dialysepatiënten zijn diabetes type 2 patiënten).  Bovendien lopen deze patiënten een groot risico op een vroegtijdig infarct.

 

De opvolging van diabetes is tevens een veelomvattend gebied.  Er dient aandacht te worden besteed aan het HbA1c en glykemie, de bloeddruk, het lipidenpatroon, voetcontrole en de inschatting van risico’s.  De patiënt moet gemotiveerd worden om zijn dieet vol te houden, zijn medicatie te blijven nemen, te stoppen met roken (als de patiënt rookt), meer te bewegen, enzovoort.  Zeker geen sinecure om dit alles tijdens een raadpleging te plannen.

 

Om deze redenen ben ik op zoek gegaan naar een diabetesprogramma, dat zou kunnen gelinkt worden aan het elektronisch medisch dossier (EMD), om zo de patiënten beter in kaart te brengen en een overzichtelijke weergave te krijgen van de opvolging van de patiënt.  In onze praktijk werd er nog geen gebruik gemaakt van een specifiek diabetesdossier.  Alles wordt in het EMD genoteerd ; maar er moet gezocht worden naar de labo-uitslagen, de bloeddrukopvolging, waardoor op de duur het overzicht over de patiënt een beetje verloren gaat.

                  

Hoe kunnen we nu in de praktijk de patiënten zo goed mogelijk opvolgen ?  Is er een diabetes opvolgprogramma dat kan gekoppeld worden aan het EMD ?  Gebeurt de opvolging volgens de gestelde aanbevelingen ?

 

In onze praktijk wordt er al vrij veel elektronisch gewerkt, zodat de keuze voor een software pakket voor de hand lag.

 

Het EMD dat in onze praktijk gebruikt wordt is Prodoc.

Er werd eerst gekeken naar het diabetes opvolgprogramma dat in Prodoc zit verwerkt.  Dit bleek niet zo gebruiksvriendelijk te 

zijn ; dus ging ik op zoek naar een ander programma.  Mijn uiteindelijke keuze ging naar het "e-kompas Diabetes" van Pfizer.

Tevens heb ik enkel gekozen voor de opvolging van type 2 diabetes patiënten, aangezien zij een grotere groep uitmaken van de patiëntenpopulatie.



 

 

DOELSTELLINGEN

 

 

Met deze ManaMa wil ik de hiernavermelde doelen nastreven.

 

   1.   Het selecteren van alle diabetes type 2 patiënten in de praktijk. 

                  Hoe kunnen we dit concreet doen om zeker te zijn dat we alle patiënten includeren ?

 

                2.   Vertrouwd raken met het diabetesopvolgprogramma.  Het ontdekken van de voor– en nadelen.

 

                3.   Is het werken met het opvolgprogramma praktisch haalbaar ?

 

                4.   Het volgen van de aanbevelingen voor de opvolging van diabetespatiënten, met vooral aandacht voor :

 

                         1.   de opvolging van het HbA1c en de glykemie ;

                         2.   opvolging van het voetonderzoek ;

                         3.   nastreven van een optimale bloeddruk ;

                         4.   zorgen voor een gunstig lipidenpatroon.

 

                 5.  Wat zijn de voor- en nadelen van het programma ?

 


 

 

SELECTIE VAN DE PATIËNTEN

 

  

Hoe de diabetespatiënten selecteren uit het patiëntenbestand ?

 

In eerste instantie werd gebruik gemaakt van de zoekfunctie in het medisch programma (Prodoc) zelf.  Als trefwoorden voor de zoekactie werden diabetes, DM en suikerziekte gebruikt.

 

Na uitselecteren van de overleden patiënten bleef er een lijst over van 64 patiënten waar de diagnose van diabetes terug te vinden is in hun medische antecedenten.  Er werd niet steeds genoteerd of het ging over type 1 of type 2 diabetes in de antecedenten.  Wanneer er wel type 1 werd genoteerd, werden zij op voorhand al uit de lijst geëxcludeerd.  Wanneer het type onduidelijk was, werden zij toch in eerste instantie in de lijst opgenomen.

 

De vraag stelt zich nu of op deze manier alle patiënten met diabetes geselecteerd zijn.  Er wordt in onze praktijk niet gewerkt met een gestandaardiseerd trefwoord of de bijhorende codering (ICPC) in het EMD, met als gevolg dat dus alle mogelijke namen en afkortingen vrij kunnen ingevuld worden.  Tevens bestaat de mogelijkheid dat bij een aantal patiënten de diagnose niet ingevuld is, hoewel ze toch diabetes hebben.  Hoe kunnen de patiënten op een betere manier geselecteerd worden ?

 

Er werd bij het labo een lijst opgevraagd van de patiënten waarbij in de laatste 2 jaar het hemoglobine A1c werd gecontroleerd, met de waarde van het HbA1c en hun glykemiewaarde op dat ogenblik.  Voor deze 2 waarden werd gekozen omdat het HbA1c een beeld geeft van de glykemiewaarden over een langer verloop van tijd en de glykemie geeft de waarde van dit moment.  Deze testen gelden tot op heden voor het vaststellen van de diagnose diabetes.  Deze testen zijn eenvoudig en geven een goed beeld over de opvolging van de patiënt. 


De tijdspanne van 2 jaar is gekozen om een groter overzicht te krijgen van de groep patiënten waarbij deze testen uitgevoerd werden en biedt tevens een eerste beeld van de opvolging.  Deze termijn is ook voldoende om de patiënten die minder vaak in de praktijk gezien worden, ondanks de diagnose van diabetes, toch te includeren.

 

De lijst ging van 4 januari 2005 tot 24 januari 2007.  In deze tijdspanne werd bij 185 patiënten het HbA1c en de glykemie nagekeken.

Er waren 69 verschillende patiënten op de lijst terug te vinden, waarvan 22 uiteindelijk niet gediagnosticeerd werden als diabetes en 47 wel.

 

Na het vergelijken van beide lijsten (labo en zoekfunctie), bevatte de lijst van het labo 3 diabetespatiënten extra, waarvan de vermelding diabetes niet gemaakt werd in het EMD.  De andere patiënten kwamen overeen met de lijst die via de zoekfunctie van Prodoc was opgesteld.


LABO PRODOC
   Totaal aantal controles 185

 

   Aantal verschillende patiënten
69

 

Aantal patiënten met diabetes
47 64

 


                 Zoals hoger vermeld, bevat de lijst van het labo 3 extra patiënten die niet met het Prodoc zoekprogramma gevonden werden. 
              Men krijgt dus uiteindelijk 67 patiënten waarbij, of door de labo-lijst of door de zoekfunctie van Prodoc, diabetes is aangetoond.

 

Hierbij merkt men dat er een verschil is van 20 patiënten tussen de labo-lijst en de Prodoclijst.  Over deze 20 patiënten op de lijst van de zoekfunctie werden dus de laatste 2 jaar geen gegevens gevonden volgens de labo-lijst.

Bij het nader bekijken van deze 20 patiënten werden er bij 2 geen recente gegevens gevonden, hoewel ze in de laatste 2 jaar toch nog gezien werden in de praktijk.  Bij 7 patiënten werden waarden teruggevonden, gecontroleerd door specialisten of bij een ziekenhuisopname, maar die niet gecontroleerd werden in de eigen praktijk.

 

Drie van de 20 patiënten werden in de laatste 2 jaar niet in de praktijk gezien.

Bij 6 onder hen werd er bij de laatste bloednames geen HbA1c aangevraagd en bij 2 patiënten werden wel recente gegevens van het labo gevonden (zowel HbA1c als glykemie) alhoewel zij niet op de labo-lijst voorkwamen.

 

Na het verwijderen van de patiënten die de laatste 2 jaar niet meer in de praktijk werden gezien en het uitfilteren van de overgebleven diabetes type 1 patiënten bleef er uiteindelijk een lijst van 60 patiënten over.

De uiteindelijke werklijst bedraagt dus 60 patiënten die aan de hand van een lijst van het labo en zelf uitgeselecteerd werden door middel van de zoekfunctie van het EMD.



 

 

HET DIABETESPROGRAMMA



  1.  Gebruik van de software.

 

 

         Voor de opvolging van de diabetespatiënten zal gebruik gemaakt worden van het “e-kompas Diabetes” programma van Pfizer.  

         Er wordt bij alle diabetespatiënten uit de lijst een dossier aangemaakt in het programma.

 

         Bij alle diabetespatiënten die zich aanbieden voor controle zal het programma gestart worden en verder gebruikt worden voor hun

         opvolging.  Of de patiënt al dan niet diabetes heeft, is terug te vinden in zijn medische antecedenten in Prodoc en na verloop van 

         tijd zal de huisarts eveneens zijn patiënten met diabetes kennen.

 

          

         

      Fig 1 :  Prodoc scherm.  Door het aanklikken van de “M” in de menubalk worden de 

                     medische antecedenten geopend en kan men bij “metabole aandoeningen”

                     terugvinden of de patiënt diabetes heeft of niet.                      

 

 

          Er wordt in de werkbalk van Prodoc geklikt op “Util”, dan klikt men op CardiovasculairRisico_Diabetespas om het programma

          te openen.

 

          

 

Fig 2 :    Prodoc scherm.  “Util” wordt aangeklikt.

 

 

          Er verschijnt dan een kader op het scherm, waarin de bloeddruk en het lipidenprofiel zijn ingevuld en waarmee het programma 

          kan gestart worden.  De waarden van cholesterol, HDL, LDL en triglyceriden worden automatisch ingevuld.  Het inladen van de     

          laboresultaten in Prodoc gebeurt via Medibridge.  Het invullen van deze resultaten in het opvolgprogramma gebeurt door 

          het e-risk programma zelf.  Wanneer er geen waarden van de patiënt gekend zijn, zal het programma niet geopend worden.

 

 

                    

 

 Fig 3 :    Prodoc scherm.  Menu om e-risk te starten met bloeddrukwaarden en           

lipidenprofiel van de patiënt reeds ingevuld.

 

         In dit kader wordt de bloeddruk ook automatisch ingevuld, deze wordt gehaald uit de biometriegegevens die afzonderlijk worden

         ingevuld tijdens een consultatie.

 

 

          

 

      Fig 4 :    Prodoc scherm.  Het aanklikken van “BF” in de menubalk opent de biometrie

                   gegevens van de patiënt. 

 

 

         Het programma gebruikt de laatste waarden die het terugvindt, dus er moet wel altijd op gelet worden dat zowel de labo-uitslagen 

         als de bloeddrukwaarden nog up to date zijn.  De waarden kunnen eveneens door de arts zelf veranderd worden.

 

 

 

   2.  Gebruik van het diabetes programma.

 

           Het diabetes programma wordt opgestart en ziet er als volgt uit :

 

 

         

 

           Fig 5 :    e-risk scherm.  In de werkbalk bovenaan kan men zich aan– of afmelden als

         gebruiker, een nieuwe consultatie openen of opslaan. 

                    Men kan veranderen van patiënt of de historiek van de patiënt oproepen.

 


 

         Wanneer de historiek van de patiënt opgeroepen wordt, kan men op 2 manieren een overzicht bekomen van de resultaten en

         streefwaarden voor deze patiënt.

 

 

 

         Fig 6 :    e-risk scherm.  Historiek van de consultaties van de patiënt.


 

 

Fig 7 :    e-risk scherm.  Historiek van de patiënt.  Verder kan men een berekening

      maken naar het cardiovasculair risico ; rechtstreeks de diabetespas

aanvullen of de medicatie invoeren.


 

 

         Fig 8 :    e-risk scherm.

 

         In het programma zelf staat bovenaan de naam, voornaam en geboortedatum van de patiënt vermeld, ook of het gaat om

         diabetes type 1 of 2 en wanneer de diagnose gesteld is.


         In het kader links bovenaan ziet men een overzicht van de risicofactoren. 

         Nader bekeken ziet deze tabel er als volgt uit :

 

 

PEC7

 

Fig 9 :    Risicofactoren.

 

         De waarden van de patiënt staan in de eerste kolom, de streefdoelen in de tweede kolom.

         De streefdoelen kunnen, indien nodig, voor elke patiënt individueel worden aangepast.  Wanneer de patiënt het streefdoel niet

         bereikt, wordt dit in het rood weergegeven ; een goed resultaat verschijnt in het groen.  Verder wordt in het linkerkader de

         UKPDS risicofactor weergegeven samen met een evolutie van het cardiovasculair risico onder de vorm van een grafiek.

 

 

PEC8

       

       Fig 10 :  Evolutie cardiovasculair risico.



         In dit linkerkader zijn er 3 tabbladen.  Het tweede tabblad is het diabetes veld en ziet er als volgt uit :

 

 

 

         Fig 11 :  e-risk scherm.  Tabbladen : diabetes veld.

 

         Hier wordt het laatst gemeten HbA1c weergegeven, de medicatie van de patiënt, de aansluiting bij de diabetesconventie en 

         de evolutie van het HbA1c.

 

         Een diabetes veld kan er als volgt uitzien :

 

 

PECD

PECE

 

PECF

 

PEC10

 

      Fig 12 :  Diabetes veld.

 



         Het derde tabblad zijn de meetwaarden.  



 

  Fig 13 :  e-risk scherm.  Meetwaarden.

 

 

         Hierin worden volgende meetwaarden weergegeven :

 

PEC11

 

Fig 14 :  Meetwaarden.



         Tevens worden grafische voorstellingen weergegeven van de evolutie van de creatinineklaring en BMI / gewicht / buikomtrek.

 

 

PEC12

 

    Fig 15 :  Evolutie creatinineklaring.

 

 

PEC13

 

       Fig 16 :  Evolutie BMI/gewicht-buikomtrek.

 


 

         Het tweede grote kader laat de orgaanschade zien die bij een patiënt aanwezig is.

 

 

         Fig 17 :  e-risk scherm.  Orgaanschade.

 


 

         De orgaanschade wordt weergegeven in een tabel en in een taartvorm. 

         Wanneer de taartvorm compleet is, is er geen orgaanschade bij de patiënt.

 

 

PEC14

 

PEC15

 

Fig 18 :  Orgaanschade

 

         Wanneer je orgaanschade bij de patiënt wilt toevoegen, volstaat het om het desbetreffende orgaan aan te klikken. 

         Je krijgt dan een kader waar je de datum kan aanpassen en een keuze kan maken welke specifieke complicatie zich 

         voorgedaan heeft bij de patiënt.  Deze zijn gelinkt aan ICPC-codes.

 

  

       

 

Fig 19 :  e-risk scherm.  Orgaanschade en ICPC codes.



         Wanneer men de orgaanschade invult, kan het scherm er als volgt uitzien :

 

 

Fig 20 :  e-risk scherm.  Orgaanschade ingevuld.

 

 

         Op de tijdslijn beneden op het scherm heeft men snel een overzicht van het orgaanlijden bij de patiënt.

 

         Wanneer men links klikt op het aangedane orgaan (bv. Hart) kan men tevens nota’s toevoegen en het behandelingsplan te 

         zien krijgen.

         Dit ziet er dan als volgt uit :

 

 

 

Fig 21 :  e-risk scherm.  Behandelingsplan.

 

         Men krijgt een overzicht van parameters die belangrijk zijn en waaraan gewerkt kan worden, en ook welke orgaanschade er 

         is opgetreden.  Eigen commentaren kunnen toegevoegd worden.

 

         Het derde kader (rechts op het scherm) beschrijft de opvolging van de patiënt.  De parameters die daar zijn ingevuld, 

         kunnen voor elke patiënt afzonderlijk aangepast worden, bijvoorbeeld de diabetesverpleegkundige kan verwijderd worden

         uit de lijst wanneer dit niet van toepassing is.

 

         Er wordt terug gewerkt met een taartvorm en een overzichtslijst.  De taart is volledig wanneer alle zaken uit de lijst in orde

         zijn qua opvolging.

 

 

 

Fig 22 :  e-risk scherm.  Opvolging.

 

 

         De datum van de laatste controle wordt ingevuld.  Wanneer er een nieuwe controle dient te gebeuren, licht deze rood op.

 

 

 

Fig 23 :  e-risk scherm.  Te late opvolging.

 

         Wanneer de muis geplaatst wordt op de gekleurde vakjes rechts op het scherm ziet men om de hoeveel tijd een opvolging 

         noodzakelijk is.

          

         Nuttig om te vermelden is dat vanuit het programma de waarden rechtstreeks in de diabetespas worden ingevuld.  

         Die kan dan worden afgeprint en zo worden meegegeven met de patiënt.

         Alle medische informatie kan worden ingevuld samen met de contactgegevens, medicatie en dergelijke.

 

 

 

Fig 24 :  Invullen van diabetespas.

 

 

            Dit kan geconverteerd worden naar een PDF-formaat, zodat de pas er als volgt komt uit te zien :

 

 

 

Fig 25 :  Invullen van de diabetespas.

 


 

    3.  Evaluatie van het opvolgprogramma.

 

            Een voordeel van het programma is dat het zeer visueel is en men direct de aandacht kan vestigen op de punten die nader 

            bekeken dienen te worden. 

            De diabetespatiënten worden beter in beeld gebracht en er is een snel overzicht van de laatste waarden van bloeddruk, 

            lipiden en HbA1c.

            Tevens kunnen de evoluties van het cardiovasculair risico, HbA1c, creatinineklaring en BMI/gewicht/buikomtrek worden

            opgevolgd doordat ze door het programma in een grafiek geplaatst worden, zodat er een overzicht bekomen wordt van de

            waarden en de data van opvolging en waardoor er een beeld kan gevormd worden van de evolutie die de patiënt doormaakte.

             

            Door de taartvorm is er een overzicht van de orgaanschade die eventueel is opgetreden of hoe de opvolging van de

            patiënt gebeurde. 

            Ook de data van de opvolging en orgaanschade worden overzichtelijk weergegeven hetzij door een tijdbalk hetzij door

            grafieken.

             

            Men kan het programma ook individueel aanpassen aan de patiënt.  Door de termijn te veranderen in het opvolgkader kan

            er bijvoorbeeld, bij patiënten waarvan je weet dat bewegen moeilijk vol te houden is en ze daarvoor wat stimulatie nodig

            hebben, ingeven dat je hen bij elke diabetes consultatie hierop attent maakt .  Doch dient dit steeds te gebeuren met 

            de consensus over diabetes opvolging in het achterhoofd. 

   

            Het opvolgen van het HbA1c kan bijvoorbeeld niet zomaar verplaatst worden naar 6 maanden, omdat de patiënt goed

            geregeld stond bij de vorige metingen.  De termijn opvolging van HbA1c, lipidenpatroon, bloeddrukcontrole, enzovoort zijn

            via consensus bepaald.  Voor het geven van voedings- en bewegingsadvies wordt er vermeld dat ze regelmatig en herhaald

            moeten worden gegeven op maat van de patiënt.

 

            Ook handig is de mogelijkheid om een medicatieschema in te voegen, dat kan dan afgeprint worden en worden meegegeven met

            de patiënt.  

            Doch de medicatie dient handmatig te worden ingevoerd.  In onze praktijk wordt Prodoc samen met Prescribe gebruikt voor

            het voorschrijven van de medicatie.  Dit geeft al op zich een nadeel, aangezien de registratie van de voorgeschreven

            medicatie gebeurt in een dossier dat als het ware buiten het EMD staat, vermits er niet rechtstreeks kan worden

            voorgeschreven vanuit het EMD zelf.  De voorgeschreven medicatie verschijnt ook niet in het EMD. 

            Om dus de medicatie in te voeren in het e-risk programma diende deze één voor één nagekeken te worden in Prescribe en zo

            in het opvolgprogramma gezet te worden.  Dit betekent echter een zeer tijdrovend werk en is volgens mij in de normale

            praktijksituatie moeilijk haalbaar.

 

            De diabetespas wordt door het programma ingevuld en kan dan eveneens afgeprint worden om mee te geven met de patiënt. 

            Dit gebeurt wel volledig door het programma zelf en is zeker een meerwaarde.  Het zorgt er voor dat de patiënt zelf iets 

            in handen heeft over zijn diabetes opvolging en dat er ook multidisciplinair gewerkt kan worden of dat er toch een overzicht

            is wanneer de patiënt bijvoorbeeld bij een andere arts terechtkomt.

 

            Eveneens kan het programma gebruikt worden om samen met de patiënt de streefdoelen te overlopen en zo de adherence te

            verbeteren.    

            Door de taartvormen en grafieken is het programma ook begrijpbaar voor de patiënt en kan het zeker een beter inzicht

            geven in zijn ziektetoestand. 

        

            Ik vond het interessant om eens van naderbij te bekijken of de adherence hierdoor inderdaad kan verbeterd worden. 

            Natuurlijk spelen een groot aantal factoren een rol bij het al dan niet trouw zijn aan de behandeling.  Het blijkt vooral

            belangrijk te zijn om te zorgen voor een open communicatie met de patiënt.  De adherence zal verbeteren naargelang het

            ziekte-inzicht van de patiënt groter is en de patiënt een beter inzicht krijgt in de gevolgen die therapieontrouw kan

            hebben.  (Zie bijlage 1)

 

            Het programma heeft echter ook een aantal nadelen.  Het staat toch nog steeds als het ware een buiten het eigen EMD. 

            Het haalt wel gegevens uit het EMD, maar deze dienen dan op de goede plek ingevuld te zijn.  Bijvoorbeeld

            de bloeddrukwaarde die het programma gebruikt, dient ingevuld te zijn in de biometrie waarden in ProDoc. 

 

             Dit wordt wel in onze praktijk gebruikt om de bloeddrukwaarden in te vullen en is ook vanuit het hoofdscherm van Prodoc

             makkelijk bereikbaar.  Wanneer de bloeddruk enkel in het consultatieverslag wordt ingevuld, kan het niet meer verder

             gebruikt worden. 

             De bloeddruk dient dus consequent te worden ingevuld op de juiste plaats.

 

             Er wordt ook geen rekening gehouden met de datum bij het opstarten van het programma.  Ook al is de bloeddrukwaarde in

             de biometrie van 2005, de laatste waarde uit de lijst wordt gebruikt door het programma.  Dit is eveneens het geval met de

             labo-uitslagen voor de lipiden in het opstartkader van het e-risk programma. 

             De waarden die daar worden ingevuld zijn de laatste labo uitslagen die zich in Prodoc bevinden ook al zijn deze misschien

             niet meer recent. 

             Dit vormt uiteraard voor sommige parameters geen probleem.  De lengte van een volwassen persoon zal immers niet veel

             veranderen op een paar jaar tijd.  Doch voor parameters zoals bloeddruk en lipiden is het wel belangrijk dat er toch met

             recente gegevens wordt gewerkt. 

             Een handig hulpmiddel zou toch zijn wanneer dit programma op één of andere manier zou duidelijk maken wanneer er

             verouderde waarden worden gebruikt.  Wanneer het programma geopend is, wordt er wel een overzicht gegeven van de data

             in het opvolgkader.

 

             Aanvankelijk was er ook een probleem dat het type van diabetes en sinds wanneer er diabetes werd vastgesteld steeds weer

             moest ingevuld worden, wat tijdrovend was. 

             Dit is ondertussen opgelost door diabetes in de medische antecedenten van ProDoc te coderen met ICPC, waardoor het

             programma als het ware de patiënten onthoudt. 

 

             Een kleine opmerking is hier wel op zijn plaats.  Het gebruik van de medische antecedenten in Prodoc kloppen eigenlijk niet. 

             De diagnose van diabetes is immers geen antecedent maar een actuele aandoening van de patiënt, en dus eigenlijk niet in de

             antecedenten thuishoort. 

             In onze praktijk worden diagnoses zoals diabetes en COPD toch in de medische antecedenten vermeld samen met het jaar

             waarin de diagnose gesteld is.

             Het buiten het EMD staan, gaat ook problemen geven wanneer er in de toekomst meer en meer van deze programma’s gaan

             ontwikkeld worden.  Bijvoorbeeld bij een patiënt met diabetes en COPD wordt het dan erg tijdsintensief en onduidelijk om

             het EMD in te vullen én het diabetesdossier én het COPD dossier.  Er moet dan toch gezocht worden naar een manier om

             gegevens niet 3 à 4 maal te moeten invullen in de verschillende programma’s.

 

             Een handige tool zou ook zijn wanneer het programma iets van de voorgeschreven medicatie zou bijhouden en dit vooral om

             de therapietrouw snel te evalueren.  Worden er te veel of te weinig voorschriften afgeleverd ?  Nu dient dit bij ons in de

             praktijk steeds nagekeken te worden in het Prescribe programma, dus nog maar eens schakelen naar een ander venster. 

 

             Het grootste probleem blijft dus nog steeds de onsamenhang van het dossier van de patiënt.  De gegevens moeten toch als 

             het ware nog steeds wat overgeheveld worden van het ene programma naar het andere.  En indien de gegevens in het EMD

             niet recent zijn, zal het programma ze toch achteloos overnemen.  En er dient toch nog veel handmatig te gebeuren zeker

             wanneer er in de huisartsenpraktijk niet gewerkt wordt met de ICPC codes.  Dit is zeer tijdrovend en betekent vaak 

             dubbel werk aangezien het waarschijnlijk al werd ingevoerd in het EMD en dan nog eens moet worden overgenomen in het

             e-risk programma.

 

 

    4.  Heeft het gebruik van dit programma iets veranderd aan de opvolging van de diabetespatiënten in de praktijk ? 

         Wat heb ik geleerd uit dit project ?

   

             Voor mij heeft het alleszins geholpen om een overzicht te krijgen van alle essentiële zaken en de verschillende termijnen die

             bij diabetes moeten gecontroleerd worden, wat toch een betere opvolging verzekerd aangezien de aandacht van de arts 

             getrokken wordt naar de te controleren parameters of waarden die bij het vorige consult niet in orde waren en waar bij het

             huidige consult opnieuw aandacht moet op gevestigd worden.

     

             Ik heb, voor het programma in de praktijk te gebruiken, een theoretische studie gedaan naar de consensussen in verband 

             met diabetes, met als ruggensteun toch wel de aanbevelingen van de WVVH.  Ik heb me vooral verdiept in het opvolgen van

             het HbA1c en de glykemie, het voetonderzoek, de bloeddruk en opvolgen van het lipidenpatroon.  Deze onderwerpen heb ik

             gekozen omdat ze gemakkelijk in de huisartsenpraktijk uit te voeren zijn. 

 

             Wanneer er een goede glykemie en HbA1c controle is, samen met een goede bloeddruk en een goed lipidenpatroon, zal dit

             zeker zorgen voor een reductie van het cardiovasculaire morbiditeit.  Het voetonderzoek heb ik gekozen omdat ik zelf een

             opfrissing nodig had over hoe het onderzoek precies uit te voeren en wanneer je er niet voldoende van af weet, wordt het

             ook niet of niet naar behoren uitgevoerd, terwijl ik vind dat dit toch een belangrijk onderdeel is van de diabetes controle.

             (Zie bijlage 2)

 

             Ongeveer de helft van de 60 patiënten die in dit programma werden geïncludeerd, hebben toch een vrij goede

             diabetesregeling en mede door het programma werd er in de praktijk meer aandacht gevestigd op de opvolging volgens

             de aanbevelingen, wat toch ten gunste is van de meeste patiënten.  (Zie bijlage 3)

 

             Een probleem blijft ook nog wel de opvolging van diabetespatiënten die alleen gezien worden op huisbezoek en de

             rusthuispatiënten, wanneer geen laptop meegenomen wordt.  Voor hen dient er een andere oplossing gevonden te worden om

             de opvolging te verzekeren. 

             
             Maar volgens mij is de beste manier om het programma te evalueren, na te kijken of het binnen 6 maanden tot een jaar nog in

             de praktijk zal gebruikt worden voor het opvolgen van de diabetespatiënten.



 

 

 

Bijlage 1


 

 

 

De therapietrouw.



 

In het opvolgprogramma voor diabetes wordt er ook aandacht besteed aan het navragen van de therapietrouw.  Bij chronische ziekten

is de compliance immers een groot probleem.  Van welke factoren is de therapietrouw afhankelijk en hoe kunnen we de therapietrouw bij onze patiëntengroep bevorderen ?

 

    1.  Wat is therapieontrouw ?


             Onder therapieontrouw wordt verstaan elke afwijking van de medicamenteuze of niet medicamenteuze aanbevelingen, die het

             beoogde therapeutische resultaat negatief beïnvloedt. ¹

             Bijvoorbeeld : vergeten of te vaak innemen van medicatie, onjuiste dosering of verkeerde wijze van toediening.

 

             Therapieontrouw is de belangrijkste reden voor suboptimale klinische effectiviteit en kan leiden tot medische en

             psychosociale complicaties van de ziekte, afname van de kwaliteit van het leven van de patiënt en toename van de indirecte

             kosten (extra zorg, meer ziekteverzuim). ¹

 

             Vroeger gebruikte men ook de term compliance.  Deze term werd gebruikt om aan te geven dat een patiënt in staat is de

             medicijnen volgens voorschrift in te nemen, het is de mate waarin het gedrag van een persoon overeenkomt met het medisch

             advies.  Wegens de suggestie van een paternalistische relatie tussen de behandelaar en de patiënt is deze term in onbruik

             geraakt.  Momenteel kiest men voor het gebruik van de term “Adherence” die de complexe relatie aangeeft tussen patiënt,

             medicatieverstrekker en medicatie. ²

    

             De patiënt is niet alleen verantwoordelijk voor zijn therapietrouw.  Ook de huisartsen en apothekers hebben hierin een

             verantwoordelijkheid en kunnen bijvoorbeeld door het achterwege laten van informatie, bijdragen aan therapieontrouw.

 

             Volgens de WHO is de adherence tot orale antidiabetica 75 %.  Meest frequent is het weglaten van een dosis, alhoewel ook

             1/3de van de patiënten soms een hogere dosis neemt dan is voorgeschreven.  Deze over-medicatie komt vaker voor bij

             patiënten die maar 1 dosis per dag hoeven te nemen.  Ook dieet wordt slechts bij de helft van de patiënten goed nageleefd. ³

 

 

    2.  Factoren van invloed op therapietrouw.


             Men is er een lange tijd vanuit gegaan dat enkel de patiënten verantwoordelijk waren voor hun therapietrouw.

             Therapietrouw wordt echter bepaald door een samenspel van vijf verschillende groepen van factoren en kenmerken.

 

Therapie gerelateerd

  • duur van de behandeling
  • effectiviteit van de behandeling
  • ineffectiviteit van de voorafgaande therapie
  • bijwerkingen
  • aantal verschillende middelen
  • gebruiksgemak
  • mate van wisselingen in de therapie
  • beschikbaarheid van medische hulp

Patiënt gerelateerd

  • motivatie van de patiënt
  • verwachtingen ten aanzien van hulpverlening, verandering in leefstijl, effect van therapie
  • kennis omtrent ziekte, therapie
  • beleving van ziekte en therapie
  • psychische omstandigheden

Conditie gerelateerd

  • ernst van symptomen van de aandoening
  • mate van progressie van de aandoening
  • mate van beperkingen
  • beschikbaarheid van effectieve behandelingen
  • co-morbiditeit

Gezondheidssysteem gerelateerd

  • organisatie en structuur
  • financiering van de gezondheidszorg
  • samenwerking tussen artsen en apothekers
  • educatie van de patiënten

Sociaal-economisch

  • sociaal-economische status van de patiënt
  • cultureel geloof in ziekte en behandeling

                                                                                                                                                                     ¹  

 


 

      3. Gevolgen van therapieontrouw.


          Therapietrouw is de belangrijkste reden voor suboptimale klinische effectiviteit. 

          Dit kan leiden tot :

 

                ·  medische en psychosociale complicaties van de ziekte ;

                ·  afname van de kwaliteit van leven van de patiënt ;

                ·  ondoelmatige besteding van financiële middelen ;

                ·  toename van indirecte kosten (toename ziekteverzuim, meer ziekenhuisopnames).

 

           Ook voor de patiënt zijn er risico’s aan verbonden :

 

                ·  terugval van de ziekte ;

                ·  toename van de kans op afhankelijkheid (bv. benzodiazepinen) ;

                ·  toename van kans op abstinentie– en reboundverschijnselen ;

                ·  toename van de kans op het ontwikkelen van therapieresistentie ;

                ·  toename van de kans op toxische effecten ;

                ·  toename van de kans op ongevallen door bijwerkingen van de medicatie. ¹

 

 

    4.  Meten van therapietrouw.


             Het meten van de therapietrouw in de praktijk is niet eenvoudig.  In het systeem van de huisarts zijn er enkel

             voorschrijfgegevens indien het voorschrijven al geïnformatiseerd gebeurt en bij de apotheek vinden we enkel

             aflevergegevens terug.  Dit kan bij chronische medicatie een inzicht geven over het consistent gebruik.  Onregelmatige

             inname leidt tot te vroeg of te laat aanvragen of afhalen van de medicatie.

 

             Aan de hand van de dagelijkse dosering en het aantal doseereenheden van een voorschrift kan berekend worden wanneer

             herhaalmedicatie nodig is.  Informatie over de wijze en het tijdstip van inname is niet voorhanden.

 

             Het signaleren van ondergebruik in het patiëntendossier is minder gebruikelijk dan het noteren van overgebruik.  Bovendien 

             kunnen diverse factoren leiden tot onterecht wel of niet signaleren van ondergebruik :

 

                    ·  shoppen bij verschillende huisartsen ;

                    ·  ondergebruik ten gevolge van ziekenhuisopname, vakantie ;

                    ·  niet opgehaalde, maar wel voorgeschreven medicatie ;

                    ·  gezamenlijk gebruik medicatie gezinsleden ;

                    ·  aanleggen van een voorraad door de patiënt ;

                    ·  doelbewust misleiden door op gezette tijdstippen medicatie aan te vragen ;

                    ·   herhaling van voorschriften door de specialist. ¹

 

 

    5.  Het bevorderen van de therapietrouw.


             WHO adviezen.


               De interventies om therapietrouw te verbeteren, dienen gericht te zijn op meerdere factoren.  Zowel de patiënt

               gerelateerde als de andere factoren dienen aangepakt te worden.  Van een interventie die slechts op één factor gericht is,

               kan men slechts een beperkte effectiviteit verwachten. ¹

 

               Specifiek voor diabetes is elke interventie om de metabole controle van diabetes te verbeteren, een interventie die de

               zelfzorg van de patiënt dient te beïnvloeden.  Eerst en vooral is patiënt-educatie zeer belangrijk, maar ook psychologische

               bijstand en gedraginterventies zijn de laatste jaren belangrijk gebleken om de adherence te bevorderen.  Hoe meer de

               patiënt van zijn ziekte afweet en de gevolgen kent van het niet nemen van zijn medicatie of het niet volgen van zijn dieet

               des te beter wordt de therapietrouw.

 

               Zelfs zorgverleners hebben een grote invloed op de therapietrouw.  Ook zij moeten de ziekte voldoende begrijpen en een

               verstaanbare uitleg aan de patiënt kunnen geven.  Bij diabetes zijn daarom de diabetesverpleegkundigen zeer belangrijk. 

               Zij hebben vaak voor de patiënt een lagere drempel dan de arts en kunnen de patiënt ook de nodige informatie

               verschaffen.

 

               Volgens de WHO bekeken studies tonen aan dat in diabetescentra met een multidisciplinaire samenwerking de

               vooropgestelde doelen beter gehaald werden, de metabole controle verbeterde, er meer tijd gespendeerd werd aan

               patiënt-educatie en de tevredenheid van de patiënten steeg. ³

 

            Aanbevelingen voor artsen en apothekers.

 

               Bij chronische aandoeningen volstaat het niet om, enkel met het geven van voorlichting over het doel van de behandeling, 

               de wijze van inname, de bijwerkingen, e.d…  de adherence van de patiënt te bevorderen.  De behandeling van een chronische

               aandoening heeft immers ook consequenties voor de leefwijze van een patiënt.  Raadzaam is om, samen met de patiënt, een

               behandelplan op te stellen en hierin de doelen welomschreven te formuleren.  In dit plan dient er aandacht te zijn voor de

               wensen, attitude en mogelijkheden van de patiënt, ondersteuningsmogelijkheden van familie, vrienden en/of thuiszorg,

               praktische consequenties van een behandelplan, te verwachten problemen, e.d…  Ook het niet toepassen van een bepaalde

               leefwijze of het niet nemen van een bepaalde medicatie behoort tot de zaken die in het behandelplan zouden moeten

               genoteerd worden. ¹

 

           Communicatie.


                Een belangrijk aspect bij het bevorderen van therapietrouw is een patiëntgerichte communicatie bij alle contacten met de

                patiënt.

                        ·   De eerste stap is, om samen met de patiënt een behandelplan op te stellen dat optimaal aansluit bij de leefwereld en de

                            belevingswereld van de patiënt.  Er dient voldoende tijd en aandacht uitgetrokken te worden om te peilen naar de opvattingen

                            van de patiënt over deoorzaak en het gevolg van zijn ziekte en welke gewoonten van de patiënt een belemmering vormen voor

                            de te volgen medicamenteuze en niet medicamenteuze behandeling.

                        ·    Het uiteindelijke behandelplan dient het resultaat te zijn van onderhandelingen tussen patiënt en zorgverlener en dient helder

                            en in begrijpelijke taal verwoord te zijn.

                        ·     Het al dan niet naleven van het behandelplan dient in de volgende contacten regelmatig besproken te worden.  Een open

                            discussie met de patiënt over zijn geneesmiddelengebruik alsook adequate informatie over het belang van een goede

                            therapietrouw zou een belangrijk onderdeel moeten zijn van de contacten tussen patiënt en arts, maar ook apotheek. 

                            Wanneer er moeilijkheden optreden om het behandelplan te volgen, behoort het aanpassen van het behandelplan in

                            samenspraak met de hulpverleners natuurlijk tot de mogelijkheden.

                   

                Bij het geven van informatie aan de patiënt zijn volgende punten belangrijk.  De patiënt wenst duidelijke, gedoseerde

                en gestructureerde informatie.

                        ·     De mens kan maar een beperkte hoeveelheid informatie verwerken.  Probeer om u als hulpverlener te beperken tot het

                            belangrijkste.

                        ·     De boodschap komt het beste over als deze herhaaldelijk wordt gegeven en bij voorkeur door verschillenden beroepsgroepen.

                        ·     De voorkeur gaat uit naar een combinatie van mondelinge en schriftelijke informatie.  De patiënt is vaak bij thuiskomst al 

                            een groot deel van de mondelinge informatie van het consult vergeten.  Schriftelijke informatie biedt de mogelijkheid om 

                            thuis alles nog eens rustig na te lezen.

                        ·     Controleer of de boodschap van het consult duidelijk geweest is.

                        ·     Ga er bij voorbaat van uit dat patiënten de voorgeschreven medicatie niet geheel volgens de instructies zullen gebruiken. 

                            Evalueer, bij het voorschrijven van een herhalingsrecept met vragen naar het gebruik.  

                            Hoe neemt u de medicatie ?  Welke zaken belemmeren u bij het nemen van de medicatie ?  Vindt u dat de medicatie goed

                            werkt ?

 

             Overige hulpmiddelen.

 

                 Er zijn verschillende hulpmiddelen op de markt of beschikbaar op het internet om de patiënt toch te ondersteunen bij zijn

                 therapietrouw.  Voorbeelden zijn : medicijndoseerdozen, de inzet van telefonische herinneringen en SMS-service

                 (www.simpill.nl). 

                 Daarnaast kunnen ook huisbezoeken door praktijkverpleegkundigen, thuiszorg of zelfhulpgroepen een hulpmiddel zijn bij het

                 aanpassen van de levenswijze of het adequaat innemen van de medicatie. ¹

 

             Besluit.


                 Adherence zal steeds een probleem blijven, voornamelijk bij chronische patiënten.  Bij diabetes vereist bij het horen 

                 van de diagnose niet alleen het nemen van medicatie, soms zelfs injecties, maar tevens een totale aanpassing van de

                 levenswijze.  Het dieet dient te worden aangepakt, meer lichaamsbeweging, eventueel rookstop, e.d…

 

                 In een huisartsenpraktijk zal het opstellen van een uitgebreid behandelplan misschien wat moeilijker zijn vanwege de

                 lange tijd die hieraan besteed moet worden.  Doch die tijd kan men misschien achteraf terug recupereren.  Het

                 belangrijkste is in een open sfeer met de patiënt te communiceren, hem duidelijk maken dat er gerust mag gesproken

                 worden als een bepaalde aanpassing in zijn levensstijl of het nemen van medicatie hem moeilijk valt.

 

                 Tevens is het nuttig om diabetesverpleegkundigen in te schakelen in de opvolging.  Zij kunnen vaak wat meer tijd

                 uittrekken voor de patiënt en vormen soms ook een lagere drempel.  Weeral is een multidisciplinaire samenwerking een

                 sterk punt.

 

                 Verder is het raadzaam om de patiënt toch, onder de vorm van een patiëntenfolder of iets dergelijks, informatie mee te

                 geven over zijn ziekte.  Thuis kan dan in alle rust nog eens worden nagelezen wat de gevolgen zijn en waarom bepaalde

                 aanpassingen of medicatie nodig zijn.  

                 Ook contact met lotgenoten via zelfhulpgroepen kan voor sommige patiënten een oplossing bieden, het gevoel niet alleen te

                 zijn met hun ziekte en het delen van ervaringen kan voor patiënten een uitkomst bieden om hun ziekte beter te begrijpen

                 en te aanvaarden.

 

                 Het opvolgprogramma zou de therapietrouw kunnen verbeteren aangezien het een visuele voorstelling is van de

                 diabetestoestand van de patiënt.  Het samen met de patiënt bekijken van het programma kan zeker een stimulans vormen

                 voor de patiënt om het medicatiegebruik en de aanpassingen van de levensstijl vol te houden.



 

 

 

Bijlage 2


 

 

Doelstellingen bij diabetes.

 

 

 

    1.   Overzicht van de doelstellingen bij diabetes.

 

 

            Wanneer diabetes gediagnosticeerd wordt, is het ook belangrijk om de levensstijl van de patiënt aan te pakken.  Rookstop,

                gewichtsverlies, aangepaste voeding en meer beweging zijn noodzakelijk om samen met een medicamenteus beleid te

                zorgen voor een optimale diabetesregeling.

 

                Bij een studie van het diabetes preventie programma werden 3234 patiënten met een gestoorde glykemie 

                (een glykemie ≥ 100 mg/dl en < 126 mg/dl) in 3 groepen verdeeld : een placebo, metformine en een groep met leefstijlaanpassingen.

 

                In de groep van de leefstijlaanpassingen waren de doelstellingen een gewichtsreductie van minstens 7 % en minstens 150 minuten

                per week matige lichaamsbeweging.  Deze groepen werden gemiddeld 2,8 jaar gevolgd.

 

                De incidentie van diabetes bedroeg 11 per 100 persoonsjaren in de placebogroep ; 7,8 in de metforminegroep en 4,8 in de

                leefstijlgroep.  Hieruit blijkt dat aanpassing van de levensstijl een belangrijke factor is om diabetes te voorkomen bij

                gestoorde glykemiewaarden.

 

                Deze criteria zijn dan ook terug te vinden in de doelstellingen die voorop gesteld worden bij de behandeling van diabetes

                en die terug te vinden zijn in de aanbevelingen van de WVVH.


            Met name :

 

                   1)   rookstop indien de patiënt rookt ;

                   2)   aanpakken overgewicht indien aanwezig, d.w.z. streven naar BMI < 25 ;

                   3)   HbA1c < 7 % ;

                   4)   nuchtere glykemie ≤ 125 mg/dl ;

                   5)   bloeddruk < 130/80 mmHg ;

                   6)   LDL-cholesterol < 100 mg/dl.

 

                Deze doelstellingen komen overeen met de aanpak van het cardiovasculair risico van de diabetespatiënt.  Cardiovasculaire

                aandoeningen vormen immers de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij type 2 diabetes.

                Een agressievere aanpak van de cardiovasculaire risico’s is daarom van nut bij alle diabetes type 2 patiënten.

 

                Bij het trachten te reduceren van de cardiovasculaire risico’s wordt specifiek gelet op de hiernavolgende factoren.

 

            1.  Rookstop.

 

                 Roken verhoogt de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.  Tevens verhoogt roken het risico op microvasculaire

                       complicaties.  Uit observationele studies is gebleken dat rookstop even effectief is bij diabetes als bij

                       niet–diabetespatiënten.

 

                     2.  Gewichtsreductie.

 

                             Een gewichtsreductie van 5 à 10 % volstaat om de insulineresistentie te verminderen en zo een betere glykemiecontrole geven. 

                                   Ook een matig gewichtsverlies verbetert de glykemie, het HbA1c en het cardiovasculair risicoprofiel. 

 

                                   Dit werd aangetoond in een prospectief cohortonderzoek bij 4970 obese diabetespatiënten, die 12 jaar gevolgd werden.

                      Een matig gewichtsverlies (10 à 15 %) ging gepaard met een reductie van de totale mortaliteit van 25 % en van het

                      cardiovasculair risico en de diabetes gerelateerde mortaliteit met 28 %.

 

            3.  Vermeerderen van de fysieke activiteit.

 

                 Men streeft hierbij naar 30 tot 45 minuten matige fysieke activiteit gedurende de meeste dagen van de week. 

                        Observationeel onderzoek toont aan dat regelmatige, fysieke activiteit het cardiovasculair risico bij diabetes

                        type 2 patiënten vermindert. 

                        Fysieke activiteit beschermt direct en indirect (via reductie van lipiden, bloeddruk en overgewicht) tegen

                        cardiovasculair lijden.  De gunstige effecten zijn vermoedelijk te verklaren via een effect op de insulinegevoeligheid.

 

            4.  Het opstarten van een statine.

 

                                 Bij diabetes type 2 patiënten wordt steeds een statine opgestart, ook bij een lipidenprofiel dat als gunstig kan worden

                                   beschouwd.  

                                   Enkel wanneer de patiënt geen bijkomende risicofactoren (hypertensie, roken, microalbuminurie of retinopathie) heeft, 

                                   kan hiervan worden afgeweken. 

                                   De behandeling met een statine is vooral gericht op een daling van de LDL-cholesterol.  Tijdens een meta-analyse van 

                                   6 preventieve studies kon men aantonen dat het gebruik van lipidenverlagende geneesmiddelen het risico op 

                                   cardiovasculaire eindpunten bij diabetes type 2 patiënten reduceert.  De absolute risicoreductie bedraagt 0,03 

                                   na 4,3 jaar behandeling.  Het number needed to treat is 34 tot 35 patiënten die men gedurende 4,3 jaar moet behandelen 

                                   om 1 cardiovasculair eindpunt te voorkomen.

  

            5.  Nastreven van een optimale bloeddruk.

 

                     Hypertensie komt anderhalf tot drie maal vaker voor bij diabetespatiënten dan bij patiënten zonder diabetes type 2.  

                        Vaak is ook al de hypertensie aanwezig bij het stellen van de diabetes diagnose.  Hypertensie verhoogt het risico op

                        macro– en microvasculaire complicaties en daardoor is een strikte behandeling van de bloeddruk uitermate

                        belangrijk bij diabetespatiënten.  Dit blijkt uit de UKPDS-studie waar een strikte behandeling van de bloeddruk

                        (streefwaarde < 150/85 mmHg) de kans op diabetesgerelateerde sterfte deed dalen met 32 %.

 

           6.   Nastreven van een optimale glykemie. 

 

                        Er bestaat een sterke relatie tussen hyperglykemie en microvasculaire complicaties.  Daarom is een strikte

                        glykemiecontrole een absolute noodzaak.

 

           7.   Eventueel opstarten van acetylsalicylzuur. 

 

                 Alhoewel het gunstig effect van aspirine bij diabetespatiënten kleiner is dan bij niet-diabetespatiënten, wordt toch

                        een dosis van 75-100 mg geadviseerd bij diabetespatiënten in secundaire preventie.

 

           8.   Chronische verwikkelingen verdienen aandacht.

 

                  Deze omvatten :

                         1)   retinopathie ;

                         2)   nefropathie ;

                         3)   neuropathie ;

                         4)   voetproblemen ;

                         5)   seksuele problemen.

 


 

    2.   Welke doelstellingen zullen nader bekeken worden ?

 

           In dit project zullen de volgende topics behandeld worden :

 

               1.   bepaling en optimalisatie van het HbA1c en de glykemie ;

               2.   voetproblemen ;

               3.   optimale bloeddruk nastreven ;

               4.   zorgen voor een gunstig lipidenpatroon ;

 

             Deze onderwerpen werden gekozen omdat ze gemakkelijk in een huisartsenpraktijk uit te voeren zijn.  Terwijl de patiënt

             voor voedingsadvies en gewichtsreductie bijvoorbeeld, zowel bij de diëtist als bij de huisarts terecht kan, behoren de

             aangehaalde topics specifiek tot het vakgebied van de huisarts.  De topics zijn ook van belang bij het controleren van de

             diabetes. 

 

             Wanneer we deze 4 onderwerpen bij elke patiënt al onder controle krijgen, zal dit zeker zorgen voor een reductie in

             cardiovasculaire morbiditeit en minder voetproblemen. 

 

 

           1.   Opvolging en optimalisatie van de glykemie en het HbA1c.


                 In de aanbevelingen geeft men de voorkeur aan een meting van de glykemie op een nuchter veneus bloedstaal. 

                        Deze test is eenvoudig uit te voeren, patiëntvriendelijk, goedkoop en goed reproduceerbaar.

 

                        Een glucosemeter heeft een foutenmarge van 15 tot 20 %.  Verder zijn de meters op verschillende manieren geijkt

                        (op plasma, op vol bloed).  Daarom is het gebruik van glucosemeters af te raden voor screening omdat er sinds een

                        tiental jaar een scherp afkappunt is bij 126 mg.  Een glucosemeter kan wel gebruikt worden door de patiënt voor

                        zelfcontrole, wanneer dit ingeschakeld is in het behandelingsplan.

 

                         Het HbA1c wordt voor screening niet aangeraden omdat de waarde bij beginnende diabetes type 2 vaak nog normaal

                         is.  Deze bloedproef is in vergelijking met de nuchtere glykemie veel duurder en minder sensitief en deze indicatie

                         wordt niet terugbetaald.

 

                         Wanneer er sprake is van diabetes (nuchtere glykemie ≥ 126 mg/dl) stelt men uiteraard een behandeling in.  Bij een

                         gestoorde nuchtere glykemie (≥ 100 mg/dl en < 126 mg/dl) wordt aanbevolen om de controle elk jaar te herhalen, bij

                         een normale screeningsglykemie (< 100 mg/dl) raadt men in de aanbevelingen aan elke drie jaar een controle uit te

                         voeren, tenzij er een voorgeschiedenis is van zwangerschapsdiabetes of stresshyperglykemie ; in deze gevallen

                         wordt de screening ook elk jaar herhaald.

 

                         Het meten van HbA1c is noodzakelijk voor het opvolgen van langdurige glucosecontrole.  Het is de retrospectieve

                         index van de glykemieën over een langere periode in tijd (3-4 maanden).

 

                         HbA1c ontstaat door glycosylatie van het HbA, dat het belangrijkste hemoglobine is bij volwassenen (ca 97 %). 

                         Rode bloedcellen laten glucose door en daardoor wordt HbA1c gevormd uit HbA en glucose, deze reactie is

                         afhankelijk van de glucoseconcentratie. 
                         
Bij normale volwassenen is 4 tot 6 % van het HbA geglycosyleerd.  Hoe meer glucose in het bloed, hoe meer HbA zal

                         worden geglycosyleerd.

 

                         De United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) toonde een exponentiële relatie aan tussen het HbA1c en

                         de complicaties bij diabetes type 2 patiënten.  Er werd geen drempelwaarde vastgesteld, dus hoe lager het HbA1c,

                         hoe minder de kans op complicaties.  Per 1 % reductie van het HbA1c werd over 10 jaar follow up een 37 % reductie

                         gezien van microvasculaire complicaties en een 14 % reductie van myocardinfarct.

 

                          Het HbA1c is gemakkelijk te meten door een bloedname (EDTA tube).  Volgens de guidelines is de doelstelling bij

                          diabetespatiënten een HbA1c waarde van minder dan 7 %.

 

                          Deze controle kan de glykemiecontrole niet vervangen, maar aangezien de glykemiecontrole slechts een

                          momentopname is, zal het HbA1c een zicht brengen op de toestand van de afgelopen paar maanden. 

                          Het bepalen van het HbA1c is de parameter die te volgen is om de kwaliteit van de diabetes behandeling te

                          beoordelen.

 

                          Volgens de richtlijnen van de diabetespas is een glykemie en HbA1c controle elke 3 maanden aangewezen.

 

 

           2.   Voetproblemen.


                        Een frequent voorkomend probleem bij diabetici zijn voetulceraties.  15 procent van alle diabetici ontwikkelen

                           ooit een voetwonde.  Van die groep kampt 70 % binnen de vijf jaar met een tweede letsel (dit zijn 10 van de 15

                           patiënten die al eens een voetwonde ontwikkeld hadden) en ondergaat 1 op 15 een al dan niet beperkte amputatie.

                           Amputaties bij diabetici zijn in 85 procent van de gevallen een gevolg van een slecht genezende voetwonde.

 

                           In de pathogenese van de voetproblemen spelen verschillende factoren een rol.  De belangrijkste zijn neuropathie,

                           angiopathie en een verhoogde kans op infecties.


                                                   Schematische weergave van de pathogenese van voetproblemen bij

                                                                                             Diabetes LJM (limited joint mobility). ¹

 

                            Niet iedere diabetespatiënt heeft evenveel kans op het ontwikkelen van voetproblemen.  

 

                            Patiënten met een hoger risico zijn :

 

                              1.   ulcus en/of amputatie in de voorgeschiedenis ;

                              2.   verlies van gevoeligheid ten gevolge van polyneuropathie ;

                              3.   vasculair lijden, zowel micro- als macrovasculair ;

                              4.   orthopedische afwijkingen ;

                              5.   aanwezigheid van bepaalde huidletsels ;

                              6.   slecht geregelde diabetes ;

                              7.   lange duur van diabetes op hogere leeftijd ;

                              8.   slechtziendheid aangezien bij deze patiënten reeds sprake is van microvasculaire beschadiging wanneer er

                                    geen andere pathologie aan de oorsprong ligt van de slechtziendheid ;

                              9.   psychosociaal zwakke context (bij deze groep patiënten is het vaak moeilijk hen te overtuigen van het nut

                                    van de zorg voor de voeten en soms ziet men toch ook dat de hygiëne in deze groep te wensen over laat).

 

                            De huisarts is vaak de eerste die een voetprobleem aan het licht brengt, tenminste indien regelmatige controles

                            van de patiënt gebeuren in de praktijk.  Nodeloos te vermelden dat de taak van de huisarts hier ook niet te

                            verwaarlozen is.

 

                            De huisarts staat hier op de eerste lijn, maar om tot een volwaardige voetzorg te komen, moet er samengewerkt

                            worden met alle hulpverleners zoals bejaardenhelpsters, verpleegkundigen, pedicuren en podologen.

 

                            Volgend overzicht biedt voor de huisarts een manier om een effectief voetonderzoek uit te voeren.

 

                      1.   Anamnese.

 

                            Klachten van de patiënt die neuropathie of vaatlijden doen vermoeden, moeten worden nagevraagd bij de

                                       patiënt.  Voor neuropathie is het belangrijk dat er aandacht wordt besteed aan paresthesieën,

                                       hyperesthesie, hypo-esthesie en radiculaire pijn.  Vaatlijden kan zich manifesteren door claudicatio

                                       klachten, rustpijn en nachtelijke pijn die verbetert bij het laten afhangen van de benen. 

                                       Bij diabetici met een neuropathie kunnen de vasculaire klachten minder uitgesproken zijn.

 

                      2.   Inspectie.

 

                               Elk voetonderzoek begint met een grondige inspectie van de gehele voet. 

 

                                        De belangrijkste aandachtspunten zijn :

 

                                        Voethygiëne.

                                            Dit vormt een belangrijke peiler in de zorg van de patiënt zelf voor zijn of haar voeten.  Wanneer

                                            gemerkt wordt dat de patiënt niet meer in staat is om zelf in te staan voor een goede voethygiëne dient

                                            hulp ingeroepen te worden van familie of verzorgenden.

 

                                        Nagels.

                                            Aan te raden is om de nagels recht en niet te kort te knippen.  Druk op verkeerd geknipte nagels kan

                                            immers leiden tot ischemie bij vasculair belaste patiënten.

                                            Ingegroeide teennagels vormen dan weer een bron van infectie.  Kalknagels en nagelmisvormingen

                                            vragen dan ook een aangepaste behandeling bij een pedicure of een podoloog.

 

                                        Schoeisel.

                                                          Ook op de schoenen van de patiënt moet gelet worden.  Het belang van goed schoeisel, zowel ter preventie van

                                                          wonden, als in de genezingsfase en daarna is vanzelfsprekend.  Met “goed” schoeisel wordt voornamelijk 

                                                          bedoeld goed passende schoenen, aangepast aan de vorm, lengte, breedte en hoogte van de voet.

                                             In het kader van mechanische stress is het van belang te weten, dat bij 70 % (!) van alle diabetische

                                             wonden, één van de oorzakelijke factoren ligt in de gedragen schoenen ; de veranderende voet past

                                             niet meer goed in een “gewone” confectieschoen. ¹¹

                                             Zijn er eenmaal vormafwijkingen en/of recidiverende ulceraties dan zal vaak een aangepaste schoen

                                             nodig zijn.

 

                                        Kleur en aspect van de voet.

                                             Een warm aanvoelende, roze, droge, schilferende huid wijst op een neuropatische voet.  Autonome

                                             neuropathie ter hoogte van de voet geeft aanleiding tot een verminderde zweetsecretie, aldus krijgt

                                             men een droge huid die gemakkelijk vatbaar is voor kloven en fissuren wat een ingangspoort kan zijn

                                             voor infecties.

                                             Regelmatig de voet inwrijven met een hydraterende crème voorkomt uitdroging van de voet

                                             (bijvoorbeeld Atrac-Tain 2 tot 3 maal per dag aanbrengen op de aangetaste huid).

                                             Een bleke, gladde, koud aanvoelende en eventueel een blauwe verkleurde huid wijst eerder in de

                                             richting van een ischemische voet.  Een bleke voet bij opheffen die bij afhangen hevig rood aankleurt,

                                             is een teken van kritisch vaatlijden.

 

                                        Voetmisvormingen.

                                              Perifere motorische neuropathie leidt tot atrofie van de kleine voetspieren waardoor er een

                                              onevenwicht optreedt tussen de flexoren en de extensoren van de voet, wat een aanleiding kan zijn tot

                                              het ontstaan van hamertenen en holvoeten.

                                              Hallux valgus is een andere veel voorkomende misvorming. 

                                              Belangrijk is dat het schoeisel wordt aangepast om abnormale drukken te voorkomen, zeker bij een

                                              neurovasculaire patiënt.

                                              Er moet aandacht besteed worden aan de zogenaamde Charcot voet, waarbij de voet progressief

                                              vervormt door geringe traumata.


Charcot
Charcot Foot

 

 

 

 

 

 

 

 


                                              Charcot voet

 

                                        Limited joint mobility.

                                              Door fibrositis of verstarring van de pezen en bindweefselachtige structuren kan er een verstijving

                                              van de voet optreden.  Dit belet een correcte afrolling van de voet waardoor er een abnormale druk

                                              ontstaat op de grote teen en de eerste metatarsaal kop.

                                              Deze bewegingsbeperking kan nagekeken worden door het zogenaamde “prayer sign”.  De patiënt

                                              wordt gevraagd om met de ellebogen op de tafel te steunen en beide handen tegen elkaar aan te

                                              drukken in een hoek van 90°.  Wanneer dit onmogelijk is, is er sprake van limited joint mobility. 


                                              Dit is eenvoudig te testen ter hoogte van de handen en heeft een weerslag ter hoogte van de voeten

                                              aangezien de verstijving van de bindweefselstructuren zich door het hele lichaam zal voordoen.

 

prayer sign

 Prayer sign.

 

                                        Eeltmisvorming.

                                              Door druk op abnormale plaatsen op de voet ontstaat er eelt op deze plaatsen.  Bij aanhoudende druk

                                              ontstaat er een subkeratotisch hematoom of een vochtcollectie die later eventueel kan openbreken.

                                              Eelt dient dus actief te worden opgespoord en efficiënt te worden verwijderd.  Dikwijls is de

                                              oorzaak van het eeltprobleem een gebrek aan goed schoeisel, dat vaak ook nog moet worden 

                                              aangepast (zie hoger).

 

                                        Clavi.

                                              Door het dragen van te nauwe schoenen kunnen er clavi ontstaan tussen de tenen.  Deze kunnen een

                                              aanleiding zijn tot het ontstaan van infecties.

 

                                        Blaarvorming.

                                              Door het dragen van onaangepast schoeisel kunnen door de wrijving blaren ontstaan.  Deze kunnen,

                                              vooral bij patiënten met neuropatisch lijden, zeer uitgesproken zijn.  De blaren kunnen opengaan en

                                              een bron van infectie vormen.

 

                                        Schimmelinfectie.

                                              Schimmelinfecties komen vaker voor bij diabetespatiënten.  De schimmelinfectie kan zorgen voor

                                              huidwonden wat weer een ingangspoort voor andere infecties kan betekenen.  Belangrijk is bij

                                              diabetespatiënten ook steeds tussen de tenen te inspecteren.

 

                                        Inspectie van schoenen en kousen.

                                               Naast de inspectie van de voet dient ook aan de kousen en de schoenen de nodige aandacht te worden

                                               besteed. 

                                               Patiënten met neuropathisch lijden voelen immers niet wanneer de schoenen knellen of abnormale druk

                                               veroorzaken, die een aanleiding kunnen geven tot ulcera op de voet.

 

 

                      3.   Palpatie van arteriële pulsaties.

 

                                       Het palperen van de pulsaties behoort bij een routine voetonderzoek doch de waarde hiervan is relatief. 

                                       Adequaat vasculair onderzoek bestaat uit het palperen van de pulsaties in de lies (A. femoralis),

                                       knieholten (A. poplitea), voetrug (A. dorsalis pedis) en achter de malleolus medialis (A. tibialis posterior)

                                       bilateraal en te vergelijken.  Een paars-rode verkleuring die toeneemt bij staan of afhangen van het been

                                       kan gezien worden bij (ernstige) perifere ischemie. 

                                       Beter haalbaar in de praktijk zal zijn om eerst de A. dorsalis pedis of de A. tibialis posterior te palperen

                                       en wanneer daar geen pulsaties te voelen zijn, op te schuiven naar minder perifeer.

 

                                       Afwezigheid van pulsaties in de arteria dorsalis en de arteria tibialis posterior wijzen in de richting van

                                       arterieel lijden, doch aanwezigheid ervan sluit vaatlijden niet uit.

 

                                        Bij alle voetulcera wordt geadviseerd om met een Doppler-flowmeter de enkel-arm index (EAI) te

                                        bepalen omdat palpatie van de voetarteriën matig betrouwbaar is.  De EAI is de systolische enkeldruk

                                        gedeeld door de systolische A. brachialis druk (normaal 0,9 - 1,15).  Enkeldrukken kunnen echter bij

                                        diabetespatiënten fout positief verhoogd zijn (EAI > 1,15) ten gevolge van calcificaties van de arteriën.

                                        Een negatieve anamnese in combinatie met palpabele voetarteriën en een EAI tussen de 0,9 en 1,15 maakt

                                        klinisch relevant perifeer arterieel vaatlijden minder waarschijnlijk.

 

                                        Non-invasief vaatonderzoek is geïndiceerd bij claudicatio of rustpijn of afwezige voetpulsaties of een 

                                        EAI < 0,9 of > 1,15.  Door bepaling van de arteriële teendruk en/of de transcutane zuurstofspanning

                                        (tcpO2) kan additionele, en waarschijnlijk betrouwbaardere, informatie verkregen worden over de kans

                                        op genezing.

 

                                                     Hoewel beter dan de EAI, hebben ook deze onderzoeken een matige betrouwbaarheid, de combinatie van beide

                                                     verhoogt waarschijnlijk de voorspellende waarde.

                                                     Dit onderzoek dient ook te geschieden als een ulcus, waarbij aanvankelijk geen verdenking op perifeer arterieel

                                                     vaatlijden was, niet verbetert binnen 2 - 4 weken ondanks optimale behandeling.  Indien een voetulcus ondanks

                                                     optimale therapie niet geneest binnen de 6 weken wordt, ongeacht de uitkomsten van het non-invasief

                                                     vaatonderzoek, een angiografie verricht om ernstig perifeer arterieel vaatlijden uit te sluiten en de mogelijkheden

                                                     tot revascularisatie te beoordelen.

 

                                        Bij patiënten met een gestoorde nierfunctie heeft magnetische resonantie angiografie (MRA) het voordeel

                                        dat geen röntgencontrast wordt gebruikt.


                                        Bij een EAI > 1,15 is er zeer waarschijnlijk sprake van niet-comprimeerbare vaten.  Het onderzoek is dan

                                        onbetrouwbaar.  In dat geval dient gekozen te worden voor een teendruk en/of TcpO2 meting om de kans

                                        op genezing en de indicatie voor angiografie vast te stellen.  Indien deze technieken niet voorhanden zijn,

                                        dient een Duplex onderzoek of een angiografie verricht te worden bij een afwezige genezingstendens na 

                                        2 weken. ¹²

  

                                        Onderzoek van de gevoeligheid door middel van een monofilament.
                       

                                        Dit onderzoek gebeurt door middel van een Semmes–Weinsteinmonofilament.  In de praktijk gebruikt men

                                        een 10 g monofilament omdat deze waarde het omslagpunt blijkt te zijn voor een al dan niet aanwezige

                                        beschermende gevoeligheid. ¹³

                                        Alvorens de voeten te testen wordt de monofilamenttest eerst op de handrug van de patiënt uitgevoerd

                                        zodat hij of zij weet hoe de druk aanvoelt. 

 

                                        De patiënt dient de ogen te sluiten tijdens het onderzoek.  Het filament wordt kortstondig loodrecht

                                        tegen de huid gedrukt tot het een C-vorm aanneemt.  Op deze manier wordt een gestandaardiseerde druk

                                        van 10 g gecreëerd.  Het monofilament mag niet geplaatst worden op callus, littekenweefsel, ulcera of

                                        necrotisch weefsel.

 

L05-07-Med-13-04

 

 

                                Op de voet kunnen de volgende testplaatsen onderzocht worden :

 

                                         1.   top van de eerste, derde en vijfde teen ;

                                         2.   kop van de eerste, derde en vijfde metatarsaal plantair ;

                                         3.   basis van de eerste en vijfde metatarsaal plantair ;

                                         4.   de hiel.

 

 

   

 

                                        Testplaatsen op de voet voor gevoelsverlies door middel van monofilament.

  

                                         De vijf voornaamste plaatsen om te testen zijn de grote teen en kop van eerste, derde en vijfde

                                         metatarsaal plantair en basis van de vijfde metatarsaal plantair omdat hier de meeste voetulceraties

                                         voorkomen.  De rest zijn aanvullende plaatsen. ¹⁴

 

                                         Bij het niets voelen op één van de testplaatsen is er een verlies van beschermende gevoeligheid en kan

                                         men dus al spreken van een risicovoet.  In de aanbevelingen spreekt men van een significante sensibele

                                         neuropathie met een verhoogd risico op huidwonden wanneer het monofilament niet gevoeld wordt op 

                                         2 of meer plaatsen.

 

                                         Op basis van de bevindingen tijdens het voetonderzoek en de voorgeschiedenis van de patiënt kan een

                                         risicoscore worden opgesteld.

 

 

                                                                Tabel : raster om de risicoscore te bepalen.

                                                                                                      (uit: Diabetespas, Gent, 2003)

 

                                           Bij alle patiënten waar een verhoogd risico wordt vastgesteld, worden de volgende preventieve

                                           maatregelen genomen.

 

                                           Educatie.

                                               De patiënt moet zorgen voor een goede voethygiëne.  Dagelijks de voeten wassen en goed afdrogen, 

                                               ook tussen de tenen om verweking daar te voorkomen.  Kloven voorkomen door het gebruik van een

                                               hydraterende zalf.

                                               Nagels verzorgen om ingroeien te voorkomen, de nagels recht afknippen en scherpe kanten eventueel

                                               bijwerken met een niet traumatisch kartonnen vijltje.

 

                                               Wijzen op het dragen van goed schoeisel en aangepaste kousen.  Traumata zoveel mogelijk vermijden ;

                                                niet op blote voeten lopen.  Contact met warmtebronnen vermijden.

                                                             Niet zelf prutsen aan calussen en clavi, hiervoor wordt doorverwezen naar een pedicure of podoloog.

 

                                                             Schoenen controleren op oneffenheden en vreemde voorwerpen vooraleer ze aan te trekken.

                                                Voeten dagelijks inspecteren en betasten ter vervanging van het pijnalarm. 

                                                Onmiddellijk een arts waarschuwen bij een blaar of wonde.

 

                                           Regelmatige verzorging door een pedicure of podoloog.

                                                Bij patiënten vanaf risicoklasse 2a, doet men bij voorkeur een beroep op een podoloog.

 

                                           Regelmatig nazicht van voeten en schoenen door een arts.

 

                

 

                                                                                                           Preventief beleid in functie van de risicograad.

                                                                                                             (uit aanbevelingen diabetes mellitus type 2).

 

                                                Volgens de richtlijnen dient er jaarlijks een evaluatie te gebeuren met betrekking tot het

                                                voetrisico.  De diabetespas opent de mogelijkheid voor terugbetaling van 2 consultaties (van telkens

                                                45 minuten) per jaar bij een gegradueerd podoloog.  Dit wordt enkel voorzien voor patiënten met

                                                een hoog risico op het ontwikkelen van voetwonden door diabetes (vanaf risicovoet 2b). 

 

                                                Het honorarium bedraagt € 25,53 per consultatie van 45 minuten, waarvan een rechthebbende met

                                                verhoogde terugbetaling  € 2,55 remgeld betaalt en een rechthebbende zonder verhoogde

                                                terugbetaling  € 6,38. ¹

                                                Het advies moet door de huisarts, internist of chirurg worden voorgeschreven en worden uitgevoerd

                                                door een door het RIZIV erkend gegradueerd podoloog (codenummer podologische verstrekkingen :

                                                771153).  De risicoklasse moet op het voorschrift vermeld worden. 

                                                Patiënten kunnen namen van erkende gegradueerde podologen bekomen bij hun ziekenfonds.

 

 

           3.   Optimale bloeddruk nastreven.


                        Hypertensie komt anderhalf tot drie maal frequenter voor bij diabetes type 2 patiënten.  Volgens de UKPDS 

                        (United Kingdom Prospective Diabetes Study) daalde het risico, op zowel diabetesgerelateerde sterfte, CVA,

                        microvasculaire stoornissen, hartfalen en progressie van retinopathie, met een strikte bloeddrukcontrole met als

                        streefdoel een bloeddruk van 144/82 mmHg.

 

                        Volgens internationale aanbevelingen is de streefwaarde bij consensus momenteel < 130/80 mmHg.  Aangeraden

                        wordt, te streven naar een zo laag mogelijke systolische bloeddruk aangezien diabetes complicaties toenemen bij een

                        stijging van de systolische bloeddruk.  Uit de UKPDS blijkt dat voor elke daling van de systolische bloeddruk met 

                        10 mmHg, er een daling is van 15 % op de kans op diabetesgerelateerde sterfte, een daling van 19 % op de kans op

                        een CVA en de kans op een myocardinfarct daalt met 11 %.

 

                        Volgens de aanbevelingen van de WVVH is een driemaandelijkse bloeddrukcontrole wenselijk.

 

                        Bij een verhoogde bloeddruk is het in de eerste plaats belangrijk de patiënt te wijzen op de niet medicamenteuze

                        maatregelen die hij zelf kan nemen : gewichtsreductie, lichaamsbeweging, matig zoutgebruik en matig alcoholgebruik. 

                        Deze maatregelen zijn effectief bij essentiële hypertensie patiënten doch er ontbreekt het wetenschappelijk bewijs

                        dat deze maatregelen ook effectief zijn bij diabetespatiënten met hypertensie.

 

                        Wanneer de niet medicamenteuze aanpak onvoldoende effectief blijkt, kan overgeschakeld worden op een

                        medicamenteus beleid.  Zowel ACE–inhibitoren, diuretica, ß–blokkers als calciumantagonisten zorgen voor een daling

                        van zowel de cardiovasculaire morbiditeit als de mortaliteit.  Alle verschillende klassen zorgen voor een

                        bloeddrukdaling van gemiddeld 10 à 20 %.

 

                        Voor de behandeling van hypertensie blijft een thiazidediureticum de eerste keuze.  Dit diureticum beschikt over

                        een effectief bloeddrukverlagend effect en heeft een beschermende werking op cardiovasculaire morbiditeit en

                        mortaliteit.  Het is een goedkoop product en geschikt voor zowel mono– als combinatietherapie.  Volgens de

                        hypertensie–guidelines van de WVVH is een dosis equivalent aan 12,5 mg tot 25 mg hydrochloorthiazide aanbevolen.

 

                        Type 2 diabetes is geen absolute contra–indicatie voor bètablokkers.  Volgens de UKPDS is atenolol op zijn minst

                        even effectief als captopril bij niet insuline afhankelijke type 2 diabetes, zelfs met gelijkaardige verbetering van

                        de levenskwaliteit.  ß-blokkers kunnen wel een hypoglykemie maskeren of laattijdig herkenbaar maken en zijn best

                        te vermijden bij patiënten met perifere vasculaire stoornissen en metabole acidose.

                        Calciumantagonisten zijn metabool neutraal, wat wil zeggen dat ze geen invloed hebben op het glucosemetabolisme. 

                        Dihydropyridine, Verapamil en Diltiazem kunnen dus zorgen voor een veilige bloeddrukdaling.

              

                        Ook de ACE–inhibitoren hebben een bewezen efficiënt bloeddrukverlagende werking en een uiteindelijke reductie

                        van cardiovasculaire verwikkelingen.  Bij patiënten met microalbuminurie gaat de voorkeur uit naar een

                        ACE–inhibitor, als alternatief bij deze patiënten wordt een angiotensine–II-receptorantagonist gegeven.  Beide

                        klassen remmen de progressie van nefropathie af.  De ACE-inhibitoren lijken hierbij het meest doeltreffend. 

 

                        Door hun invloed op de glomerulaire vaatweerstanden verminderen zij het best de intraglomerulaire druk, en

                        veroorzaken zij op die manier het meest efficiënt een vermindering van de proteïnurie.  Er is evidentie dat het

                        renoprotectief effect van de ACE-inhibitoren gedeeltelijk onafhankelijk is van het antihypertensief effect, en

                        ACE-inhibitoren worden daarom ook aanbevolen bij normotensieve patiënten met diabetische nefropathie.  

                        Gunstige effecten van de ACE-inhibitoren zijn gevonden zowel bij patiënten met type 1 diabetes, als bij 

                        patiënten met type 2 diabetes. ¹⁶

 

                        Alfablokkeerders en centraal werkende alfa-agonisten zijn geen eerste keusmedicatie.

 

                        Vaak is combinatietherapie noodzakelijk om een effectieve bloeddrukdaling te bekomen. 

 

                        Effectieve combinaties zijn :

                ·    thiaziden en furosemide of spironolactone ;

                ·    thiaziden en ß-blokkers ;

                ·    thiaziden en ACE-inhibitoren of sartanen (angiotensine-II-antagonisten) ;

                ·    calciumantagonisten en ß-blokkers ;

                ·    calciumantagonisten en ACE-inhibitoren ;

                ·    alfablokkers en bètablokkers ;

                ·     centraal werkende middelen en thiaziden.


 

           4.   Zorgen voor een gunstig lipidenpatroon.

 

                        Een lipidencontrole maakt standaard deel uit van de opvolging van diabetespatiënten.  Volgens de aanbevelingen

                         dient er jaarlijks een controle te gebeuren van de cholesterol, zowel HDL als LDL en de triglyceriden op een

                         nuchter bloedstaal, aangezien diabetespatiënten vaak sterke postprandiale triglyceride stijgingen hebben, wat ook

                         de cholesterol doet toenemen.

 

                         Als lipidenpatroon ziet men bij diabetespatiënten vaak verhoogde triglyceriden en een lage HDL-cholesterol. 

 

                         De LDL-cholesterol is vaak te vergelijken met niet-diabetespatiënten, maar insulineresistente diabetes type 2

                         patiënten vertonen vaak dense en kleinere LDL partikels die zeer artherogeen zijn.  Het gestoorde lipidenpatroon

                         bij een diabetespatiënt kan het gevolg zijn van een minder goede glykemieregeling.  Een betere glykemieregeling

                         doet doorgaans de triglyceriden wel fors dalen, maar heeft weinig effect op de LDL en HDL en ook bij

                         diabetespatiënten zijn HDL- en LDL-cholesterol risicofactoren voor coronair lijden.

 

                         Zoals hoger vermeld, raadt men aan om bij elke diabetespatiënt een statine op te starten tenzij er geen bijkomende

                         cardiovasculaire risicofactoren zijn.

 

                         De behandeling met een statine richt zich voornamelijk op een daling van de LDL-cholesterol en doet het

                         cardiovasculair risico dalen.  Bij het opstarten van een statine weegt het globale risicoprofiel van de patiënt

                         zwaarder door dan de lipidenwaarden op zich, aangezien de reductie van de cardiovasculaire risico’s ook optreedt

                         bij patiënten met een gunstig lipidenprofiel.

 

                         Dit betekent dat het raadzaam is om bij de meeste diabetespatiënten een statine te starten.  Zeker geldt dit voor

                         patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis en ook bij patiënten met één of meer van de volgende

                         risicofactoren : hyperlipidemie, hypertensie, roken, microalbuminurie en retinopathie.

 

                         Het streefdoel voor de LDL-cholesterol bedraagt < 100 mg/dl en bij patiënten met een hoog risico of gekend

                         vasculair lijden verlaagt de American Diabetes Association het streefdoel zelfs tot < 70 mg/dl.

 

                         Voor HDL en triglyceriden zijn er geen streefdoelen bepaald, doch men weet wel dat bij een HDL van < 40 mg/dl

                         voor mannen en < 46 mg/dl voor vrouwen en een triglyceridengehalte van > 150 mg/dl er een verhoogd risico

                         optreedt voor cardiovasculaire aandoeningen.

 

                         Deze 2 parameters worden in eerste instantie aangepakt door voedings– en bewegingsadvies en door een goede

                         glykemieregeling proberen te bekomen.

 

                         Statines zijn de eerste keuze bij diabetespatiënten daar ze de krachtigste LDL daling geven.  Bij klachten van

                         spieraantasting (myopathie en rabdomyolyse) wordt na het opstarten van het statine het creatinine kinase (CK)

                         bepaald.  Wanneer de CK-waarden meer dan 5 maal boven de bovengrens zitten, wordt de behandeling stopgezet.

 

                          Ook is het aangewezen de leverfunctie te testen onder de behandeling met een statine.  De uitvoering van

                          leverfunctietesten wordt aanbevolen voor het begin van de behandeling en daarna periodisch (bv. tweemaal 

                          per jaar) gedurende het eerste behandelingsjaar en na elke dosisverhoging en dit bij alle patiënten.  Wanneer de

                          transaminasen gestegen zijn tot 3 maal de bovengrens wordt eveneens de behandeling gestaakt.

 


 

 

 

Bijlage 3


HbA1c

 

 

    1.  Waarden van HbA1c.

                                  
Patiënten
Resultaat 1
Resultaat 2
Resultaat 3
Medicatie
1
5.6

5.7

5.7
Uni Diamicron
2
5.6

6.1

6.4
Daonil
3
6.4

7.5

6.1
Glucophage 500
Mixtard 20-0-12
4
8.7

9.3

9.3
Glucophage 500
Humalog 18-18-18
Lantus 0- 0- 32
5
8.2

8.0

7.4
Glucophage 500
Novonorm 1
6
7.9

7.7

7.7
Humuline 20-0-12
7
/

/

/
/
8
Rusthuispatiënt

 

 
Glurenorm
9
6.9

7.0

7.5
Mixtard 32-0-10
10
Diabetes insipidus

 

 
Minirin
11
6.8

6.6

6.8
Daonil
Glucophage 500
12
/

 

 
 
13
12.2

6.5

6.0
Glucophage 850-500-500
14
7.0

7.1

7.3
Glucophage 850
15
/

 

 
 
16
7.2

7.1

7.5
Glucophage 500
Novonorm 1
17
/

 

 
18
7.6

6.8

6.7
Glucophage 850
Glurenorm
19
7.8

8.4

7.4
Glucophage 850
20
6.8

6.7

6.9
 
21
8.1

6.1

5.6
Mixtard 10-0-6
22
6.3

6.3

6.0
Mixtard 54-0-24
23
7.4

6.4

5.8
Glucophage 500
24
7.7

7.5

7.2
Metformine 500
25
7.4

6.2

8.9
Glucophage 850
Amarylle 4
26
7.1

 

 
/
27
7.0

6.9

6.6
Glucophage 500
28
7.2

7.9

7.5
Glurenorm
Novonorm 1
29
6.8

6.6

6.4
Glucophage 850
30
6.7

6.7

6.5
Metformine 500
31
7.5

7.1

7.6
Novonorm 2
32
8.0

8.4

7.3
Glucophage 850
Apidra 17-14-15
Lantus 26
33
6.3

6.6

6.2
Metformine 500
34
6.9

6.7

6.4
Novorapid  6-8-15
Lantus 21
35
6.5

7.4

6.4
Glucophage 850
Glurenorm 1
36
8.6

7.5

6.7
Novorapid 5-4-9
Lantus 7
37
6.3

6.2

6.3
Glucophage 500
Mixtard
38
6.4

6.5

6.5
Glucophage 500
39
6.4

6.3

6.3
Avandia 4
Glucophage 850
40
7.9

7.1

6.9
Glucophage 500
41
8.0

7.8

7.2
Avandia 8
Metformine 850
Novonorm 2
42
8.6

8.5

8.6
Humalog
Lantus
43
6.5

6.0

6.1
Glucophage 850
44
8.2

8.5

7.3
Humalog mix 40-0-36
45
9.3

8.9

8.1
Glucophage 850
46
7.8

7.2

7.2
Glucophage 850
47
6.4

6.3

6.6
Amarylle 2
Glucophage 850
48
labiele DM

 

 
 
49
7.4

6.5

6.5
Glurenorm
50
6.6

6.1

6.3
Glucophage 850
51
6.3

7.1

6.6
Glucophage 850
52
6.7

6.7

6.4
Geen medicatie
53
7.6

8.0

7.3
Novorapid 18-18-18
Lantus 40
54
7.3

6.0

6.1
Mixtard 18-14-0
Metformax 850
55
8.0

8.3

8.9
Humuline
Lantus vlgs schema
56
5.4

5.3

5.3
Metformine 500
57
6.1

6.1

5.8
Metformine 500
58
6

6.2

6.3
Glucophage 500
59
7.9

7.0

6.7
Glucophage 500
Novonorm 0.5
60
6.0

6.5

6.5
Geen medicatie

 


 

    2.  Bespreking resultaten HbA1c registratie.

 

HbAc

Aantal patiënten

7 %

33

> 7 %

19

Geen waarde

  8

 

      De laatste 3 HbA1c waarden van alle patiënten werden genoteerd.  Meer dan de helft van de patiënten behalen een HbA1c van

         minder of gelijk aan 7 %, wat de doelstelling is volgens de aanbevelingen.

 

         Bij 8 patiënten zijn er geen recente waarden van het HbA1c teruggevonden, hoewel er toch de diagnose van diabetes vermeld

         staat in het dossier.  Eén patiënt is een rusthuispatiënte waarvan het rusthuis een ander labo gebruikt dan in de praktijk en de

         resultaten niet bijgehouden worden in het elektronisch medisch dossier.   



Voetonderzoek

 

 

    1.  Registratie voetonderzoek.

 

 1

Voetonderzoek :  

 2

Voetonderzoek :  

 3

Voetonderzoek :  +

 4

Voetonderzoek :  +

 5

Voetonderzoek :  

 6

Voetonderzoek :  +

 7

Voetonderzoek :  

 8

Voetonderzoek :  +

 9

Voetonderzoek :  

10

Voetonderzoek :  +

11

Voetonderzoek :  +

12

Voetonderzoek :  

13

Voetonderzoek :  

14

Voetonderzoek :  +

15

Voetonderzoek :  +

16

Voetonderzoek :  

17

Voetonderzoek :  +

18

Voetonderzoek :  +

19

Voetonderzoek :  

20

Voetonderzoek :  

21

Voetonderzoek :  +

22

Voetonderzoek :  +

23

Voetonderzoek :  

24

Voetonderzoek :  

25

Voetonderzoek :  ―

26

Voetonderzoek :  

27

Voetonderzoek :  +

28

Voetonderzoek :  +

29

Voetonderzoek :  

30

Voetonderzoek :  

31

Voetonderzoek :  +

32

Voetonderzoek :  +

33

Voetonderzoek :  +

34

Voetonderzoek :  +

35

Voetonderzoek :  

36

Voetonderzoek :  

37

Voetonderzoek :  +

38

Voetonderzoek :  +

39

Voetonderzoek :  

40

Voetonderzoek :  

41

Voetonderzoek :  

42

Voetonderzoek :  

43

Voetonderzoek :  +

44

Voetonderzoek :  

45

Voetonderzoek :  +

46

Voetonderzoek :  +

47

Voetonderzoek :  +

48

Voetonderzoek :  

49

Voetonderzoek :  +

50

Voetonderzoek :  

51

Voetonderzoek :  

52

Voetonderzoek :  +

53

Voetonderzoek :  

54

Voetonderzoek :  +

55

Voetonderzoek :  

56

Voetonderzoek :  

57

Voetonderzoek :  +

58

Voetonderzoek :  

59

Voetonderzoek :  +

60

Voetonderzoek :  

 

 

    2.  Bespreking registratie voetonderzoek.

 

          Het voetonderzoek kan zeker nog beter in de praktijk worden geïntegreerd.  Slechts bij 29 patiënten werd het afgelopen

             jaar het voetonderzoek geregistreerd.  Vaak is tijdsgebrek een probleem, mede omdat het voetonderzoek omslachtiger is dan

             enkel een monofilament. 

 

            Er moet een voetanamnese gedaan worden, de voeten moeten grondig geïnspecteerd worden, pulsaties dienen gepalpeerd te

            worden en het monofilament dient uitgevoerd en gescoord te worden.  Tevens is een patiëntenvoorlichting ook aangewezen bij

            elke controle. 

 

            Een oplossing kan zijn de voetcontrole echt inplannen wanneer de patiënt wordt teruggezien en bewust meer tijd plannen om

            het voetonderzoek grondig uit te voeren.




Bloeddruk



    1.  Resultaten bloeddruk.




Patiënten Resultaat 1
Resultaat 2 Resultaat 3 Medicatie

  1

145/85

145/80

140/80

 Tenormin mitis
 Zestoretic

  2

130/80

145/85

120/80

Co – Bisoprolol
Amlodipine 5

  3

130/80

120/80

110/70

 

  4

140/80

130/90

140/80

Emconcor minor

  5

130/80

130/80

140/80

 

  6

120/70

130/65

120/70

 

  7

/

/

145/75

 

  8

120/80

110/75

120/80

Adalat oros 30
Diovane 80

  9

130/80

120/80

120/70

Bisoprolol 10
Amlor 5

10

120/85

140/85

120/80

 

11

110/70

120/70

110/70

 

12

145/80

140/80

130/70

Atenolol 50

13

140/80

120/75

120/70

Tenoretic mitis

14

130/80

145/80

140/80

Diovane 160
Emcoretic 10/25

15

130/70

120/80

110/70

 

16

140/80

140/80

140/80

 

17

200/100

155/85

130/80

Emconcor 10

18

160/80

150/85

145/80

Bisoprolol 5

19

130/80

135/85

140/80

Co-Aprovel 300/12,5

20

145/85

150/90

150/80

Diovane 160
Emcoretic mitis

21

120/60

110/60

120/70

Amlor 5

22

160/80

150/85

200/80

 Bisoprolol 10
 Coversyl 4
 Cozaar plus
 Zanidip

23

110/70

130/85

130/80

Zestoretic

24

130/70

120/80

130/75

 

25

130/85

150/80

145/85

Coversyl 4

26

/

/

120/80

 

27

130/80

125/75

130/80

Diovane 160

28

120/80

130/85

130/80

Micardis 80
Nobiten

29

130/85

120/75

120/80

Cozaar plus
Emconcor 10

30

160/80

140/80

140/80

Co-Bisoprolol
Quinapril 40

31

140/90

145/80

125/80

Aprovel 300
Bisoprolol 10

32

155/75

155/75

155/75

Amlor 5
Selozok 200

33

120/80

140/75

145/70

Selectol 200

34

170/75

160/80

140/75

Amlor 10
Emconcor mitis

35

170/90

160/80

160/90

Cozaar plus forte
Zanidip

36

145/70

145/70

145/80

Amlor 10
Emconcor mitis

37

140/75

140/85

140/80

Quinapril 20

38

105/70

120/70

120/80

Diovane 160

39

160/80

160/80

140/80

Loortan 50

40

160/75

140/70

160/70

Accupril 40

41

140/80

140/80

150/70

 

42

120/65

140/75

140/70

 

43

130/85

120/80

120/75

Sotalex

44

160/90

180/105

160/80

Coversyl 4

45

170/80

160/80

150/80

Diovane 160
Amlodipine 5

46

140/80

120/80

120/80

Aprovel 300

47

120/80

120/85

130/90

Atacand 16
Lodoz 5/6.25

48

160/90

150/100

140/85

Bisoprolol 10
Accupril 40

49

135/80

170/85

160/80

Tazko 5

50

130/80

145/90

120/80

Enalapril 20

51

140/80

130/80

120/80

 

52

120/70

120/70

120/80

Aldactazine

53

130/70

120/75

130/70

Aprovel 300
Emconcor mitis

54

120/80

120/75

130/70

Micardis 80

55

120/80

130/85

120/80

Accupril 20

56

140/80

140/80

130/80

Co-aprovel 300/12.5
Emcoretic 10/25

57

140/90

140/80

140/90

Bisoprolol 10

58

160/80

140/80

140/80

Bisoprolol 10

59

120/80

140/80

130/80

 

60

145/80

145/80

150/85

Co-aprovel 300/12.5
Amlor 5
Bisoprolol 10

 

 

 

    2.  Bespreking bloeddruk registratie.

 

 

         Van de 60 patiënten hadden er bij de laatste meting 24 een bloeddruk lager dan 130/80 mmHg.  Deze patiënten halen dus 

             het streefdoel volgens de aanbevelingen.  22 patiënten hadden een bloeddruk tussen 130/80 en 140/80 mmHg en 

             14 een bloeddruk boven de 140/80 mmHg.

 

            Het voorschrijfgedrag was als volgt :

 

b-blokker

19

b-blokker + diuretica

7

ACE-inhibitor

8

ACE-inhibitor + diuretica

2

Ca-antagonist

11

Ca-antagonist + ACE-inhibitor

1

Angiotensine-II-receptor-antagonisten

13

Angiotensine-II-receptor-antagonist + diureticum

5

Diuretica

1

 

 

         14 patiënten krijgen geen behandeling, hoewel 4 van de patiënten bij hun laatste controle niet de streefwaarden haalden.  

            22 patiënten krijgen een combinatietherapie.

 

            b-blokkers worden nog steeds het meeste voorgeschreven al dan niet in combinatie met een diureticum.  Diabetes vormt geen

            contra-indicatie voor het gebruik van b-blokkers, hoewel van b-blokkers gekend is dat ze een invloed hebben op het

            koolhydraatmetabolisme, met o.a. insulineresistentie. 


 

            Op dit ogenblik is er geen   evidentie dat de toename van de incidentie van insulineresistentie en de mogelijke toename van

            het risico van type 2 diabetes door b-blokkers, het cardioprotectief effect vermindert, integendeel is er een

            cardioprotectief effect gedocumenteerd. ¹⁷

 

            Angiotensine-II-receptor-antagonisten en ACE-inhibitoren remmen de nefropathie af en worden toch ook bij een grote 

            groep van patiënten toegediend al dan niet in combinatietherapie.


Lipidenwaarden

 

 

    1.  Registratie van de lipidenwaarden.   



PATIENTEN
RISICO
   MEDICATIE
  START
LIPIDEN
 
 
 
 
         ’05      ‘06       ’07     ‘08
 1
+
Geen
/
TC
158
211
177
196
HDL
46
54
50
50
LDL
101
129
105
128
TG
52
137
110
125
 2
-
Geen
/
TC
232
214
204
 
HDL
48
49
41
 
LDL
156
131
124
 
TG
137
167
192
 

 3
+
Lipitor 20
17/01/06
TC
 
188
187
185
HDL
 
50
47
38
LDL
 
111
119
 
TG
 
 
184
 

 4
+
Crestor 10
05/02/07
TC
196
217
257
159
HDL
50
57
57
45
LDL
137
148
172
 
TG
44
58
182
 

 5
+
Simvastatine 20
16/03/04
TC
196
179
182
 
HDL
45
41
39
 
LDL
116
124
92
 
TG
175
203
251
 

 6
-
Simvastatine 20
14/12/07
TC
212
208
251
 
HDL
63
65
61
 
LDL
129
122
168
 
TG
98
103
106
 

 7
/
Geen
/
TC
 
 
 
 
HDL
 
 
 
 
LDL
 
 
 
 
TG
 
 
 
 

 8
+
Geen
/
TC
245
 
 
 
HDL
54
 
 
 
LDL
162
 
 
 
TG
145
 
 
 

 9
+
Geen
/
TC
 
 
 
 
HDL
 
 
 
 
LDL
 
 
 
 
TG
 
 
 
 

10
+
Pravastatine 40
12/09/06
TC
206
216
160
 
HDL
42
48
41
 
LDL
 
141
104
 
TG
119
101
 
 

11
-
Geen
/
TC
185
194
196
 
HDL
40
47
60
 
LDL
114
123
117
 
TG
152
116
76
 

12
+
Simvastatine 20
26/05/05
TC
251
163
 
 
HDL
40
44
 
 
LDL
 
105
 
 
TG
633
148
 
 

13
+
Zocor 40
08/02/06
TC
 
260
218
217
HDL
 
57
82
81
LDL
 
166
119
123
TG
 
181
96
167

14
+
Lipitor 20
27/09/07
TC
 
207
233
 
HDL
 
49
50
 
LDL
 
83
136
 
TG
 
375
577
 

15
+
Pravastatine 40
16/02/07
TC
163
164
157
 
HDL
33
33
38
 
LDL
78
115
103
 
TG
360
157
100
 

16
-
Simvastatine 40
15/06/07
TC
231
186
147
 
HDL
32
28
30
 
LDL
140
106
97
 
TG
293
256
177
 

17
-
Geen
/
TC
189
158
 
 
HDL
45
51
 
 
LDL
132
 
 
 
TG
59
 
 
 

18
+
Geen
/
TC
186
201
214
176
HDL
38
42
42
42
LDL
99
105
115
90
TG
244
269
281
219

19
+
Zocor 40
20/04/06
TC
224
254
154
131
HDL
37
46
33
33
LDL
 
190
91
83
TG
405
199
503
327

20
+
Simvastatine 20
08/12/05
TC
220
150
160
 
HDL
39
41
41
 
LDL
143
95
104
 
TG
189
171
131
 

21
+
Geen
/
TC
271
259
 
 
HDL
56
59
 
 
LDL
187
180
 
 
TG
136
100
 
 


22
+
Simvastatine 20
19/01/0/7
TC
161
169
183
133
HDL
33
37
36
36
LDL
108
110
126
82
TG
98
106
102
124

23
+
Geen
/
TC
 
210
133
 
HDL
 
40
51
 
LDL
 
 
62
 
TG
 
494
98
 

24
+
Geen
/
TC
219
243
196
 
HDL
35
38
37
 
LDL
139
153
116
 
TG
223
256
211
 

25
+
Crestor 10
08/09/04
TC
146
143
127
 
HDL
42
98
42
 
LDL
70
87
70
 
TG
170
115
105
 

26
+
Crestor 10
08/12/05
TC
300